Тема: «Новое в нормативной базе контрольных мероприятий в ОМС в 2023 году и практические рекомендации по противодействию необоснованным штрафным санкциям»

Базовые нормы законодательства в отношении применения санкций к медицинским организациям в системе ОМС

- 5 Федеральных законов внесли изменения в закон об ОМС (326-ФЗ) – новации, касающиеся вопросов контроля в системе ОМС;

- договоры в рамках ОМС – это гражданско-правовые договоры: условия привлечения медицинской организации к ответственности (наличие вины медицинской организации и т.д.);

- Верховный суд: на отношения в системе ОМС распространяются положения Закона о Защите прав потребителей: правовые последствия для медицинских организаций и судебная практика

Изменение Правил ОМС – новшества, касающиеся штрафных и иных санкций в системе ОМС:

- изменения в порядке проведения контрольных мероприятий;

- размер неоплаты/неполной оплаты сейчас рассчитывается в двух разных вариантах в зависимости от кода нарушения/дефекта;

- изменен порядок доработки и выставления отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля;

- скорректирован порядок повторного представления медицинской организацией в территориальный фонд счетов в случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи;

- уточнен порядок обращения в Комиссию для перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения в случае их превышения;

- уточнен порядок возврата средств при применении санкций;

- скорректирован порядок сверки медицинской организации и страховой медицинская организации;

- появилось новое приложение к Правилам ОМС (приложение № 6).

Новые правовые основы медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС

- порядки оказания медицинской помощи обязательны для применения, но есть и исключения в части стандартов оснащения и рекомендуемых штатных нормативов;

- не любые клинические рекомендации применяются в целях контроля качества медицинской помощи в ОМС – пояснения;

- Минздрав заявил об отсутствии норм, устанавливающих обязанность медицинских организаций (медицинских работников) неукоснительно соблюдать клинические рекомендации - пояснения;

- клинические рекомендации, срок обновления которых истек (обновление должно происходить каждые 3 года) все равно продолжают действовать – разъяснения Минздрава;

- стандарты медицинской не обязательны для применения – разъяснения Министерства;

- в каких случаях обязательно соблюдать рекомендации врачей НМИЦ, данных в рамках телемедицинских консультаций, а в каких – нет: разъяснения

Причины отказов в оплате медицинской помощи за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС

- ставшие реальностью массовые отказы территориальных фондов от оплаты медицинской помощи в рамках межтерриториальных расчетов;

- разъяснения Федерального фонда ОМС о причинах отказа в оплате медицинской помощи, оказанной вне пределов территории, на которой выдан полис ОМС;

- в новой редакции Правил ОМС уточнен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования;

- уточнен порядок выбора медорганизации за пределами субъекта, в котором выдан полис ОМС;

Особенности признания нецелевыми расходов в соответствии с новой редакцией Правил ОМС и Программой госгарантий:

- является ли нецелевым использованием средств оплата труда врача-психиатра, врача-фтизиатра и т.д., если они консультировали пациента, проходящего лечение по ОМС – специальное разъяснение в Программе госгарантий;

- суды признают целевым использованием средств привлечение врачей-консультантов по гражданско-правовым договорам: казус или тенденция?

- спорные вопросы оплаты труда;

- вопросы нецелевого использования средств по коммунальным платежам и т.д. при наличии в учреждении двух или трех источников финансирования – разъяснения Минздрава;

- свежая судебная практики по нецелевому использованию средств.

Правовые, экономические и организационные вопросы целевого использования средств

- определения нецелевого использования средств нет в законодательстве об ОМС, но есть в бюджетном кодексе: чем руководствоваться?

- санкции за нецелевое использование средств, предусмотренные Федеральным законом № 326-ФЗ «Об ОМС»;

- почему в системе ОМС не может применяться понятие «неэффективное использование средств»?

- понятие «неэффективное использование средств» вообще не может применяться к автономным и бюджетным учреждениям – положения Бюджетного кодекса;

- разъяснения Минфина России по спорным вопросам сочетания источников финансирования;

- грамотная учетная политика – как инструмент для уменьшения претензий по нецелевому использованию средств ОМС – разъяснения.

Обзор ситуаций целевого/нецелевое использование средств ОМС:

- является ли нецелевым использованием средств ситуация, когда:

• врач работал за отсутствующую медсестру, не имея сестринского сертификата (свидетельства об аккредитации)? Обзор судебной практики;
• медицинский работник оказывал платные услуги в основное рабочее время?
• имеет место превышение штатных должностей, установленных приказом Минздрава России от 9.06.2003 г. № 230, порядками оказания медицинской помощи и т.д.?

- отсутствие лицензии на медицинскую деятельность не всегда является нарушением, ведущим к санкциям – Определение Верховного суда;

- могут ли наказать за нецелевое использование средств, если медицинская организация сама до проверки возместила (восстановила) средства в ОМС?

- в каких случаях закупка медикаментов, не предусмотренных перечнем ЖНВЛП не является нецелевым использованием средств?

- материальную помощь нужно закрепить в коллективном договоре – достаточно ли этого, чтобы избежать признания этих расходов нецелевыми?

- Суд: остатки лекарств утилизируют за счет бюджета, который был источником их приобретения;

- Молоко за вредность при неполном рабочем дне: суд указал, когда расходы нельзя оплатить за счет ОМС;

- другие спорные вопросы по нецелевому использованию средств в системе ОМС;

Нецелевое использование средств ОМС на оплату труда:

- в каких случаях будет считаться нецелевым использование средств осуществление дополнительных выплат, предусмотренных региональными нормативными актами?

-  Суд: увеличенный регионом районный коэффициент к зарплате нельзя выплачивать из средств ОМС;

- необходим ли работник для выполнения программы ОМС (можно ли ему платить из ОМС), нельзя судить лишь по наименованию должности – решение суда;

- Суд признал нецелевыми расходами выплату надбавки за работу с гостайной из средств ОМС;

- Суд: за счет ОМС нельзя выплачивать надбавку медработникам за руководство практикой студентов;

- является ли нецелевым использованием средств ситуация, когда врачу заплатили за работу за отсутствующую медсестру, не имея сестринского сертификата (свидетельства об аккредитации)? Как грамотно оформить эту ситуацию, чтобы избежать претензий?

- отпускные распределяют между ОМС и иными источниками пропорционально входящим в расчет выплатам: судебные решения;

- выплату работнику, предусмотренную региональными властями, нельзя выплатить из средств ОМС, если для этого предусмотрен иной источник;

Санкции, связанные со специальной оценкой условий труда (СОУТ):

- можно ли средства ОМС направляются на оплату услуг по проведению специальной оценки условий труда?

- можно ли средства ОМС направляются на покупку приборов, необходимых для проведения специальной оценки условий труда?

- из средств ОМС можно оплачивать отпуск работника-"вредника" свыше 7 календарных дней, решил суд;

- создание за счет ОМС места для приема пищи амбулаторным пациентам суд признал нецелевыми расходами – почему?

- могут ли быть установлены выплаты за счет средств ОМС без СОУТ или сверх размеров, полагающихся по итогам СОУТ?

- в каких случаях компенсационные выплаты без СОУТ будут законными?

- может ли медицинская организация устанавливать выплаты компенсационного характера за работу с коронавирусом без проведения СОУТ?

Признание нецелевым использование средств ОМС на приобретение и/или обслуживание зданий и оборудования:

- в каких случаях покупка за счет ОМС дорогостоящего оборудования путем дробления его цены почти наверняка будет признана неправомерной, а в каких такой вариант может сойти с рук?

- как избежать претензий по нецелевому использованию средств при содержании за счет средств ОМС зданий, в которых не оказывается медицинская помощь?

- как правильно организовать обслуживание оборудования, используемого для оказания медицинской помощи за счет разных источников, чтобы избежать претензий по нецелевому использованию средств?

- Апелляция: при определенных условиях утилизировать оборудование можно за счет средств ОМС

Ответы на вопросы участников по теме вебинара. (осуществляются в чате или на почту организаторам)

Технические требования к участнику:

1.Минимальные технические требования к компьютеру участника: Процессор двухядерный Intel/AMD с тактовой частотой от 2,5 GHz и выше, ОЗУ от 4 ГБ.

2.Оборудование, необходимое для участия в вебинаре: Комьютер (планшет, смартфон), наушники (акустические колонки).

3.Операционная система: Windows 7 и выше,  Mac OS 10.9.x и выше, Linux.

4.Требования к Интернет-каналу

Скорость интернет-соединения от 10 Мбит/с. Для максимально качественной передачи звука и видео мы рекомендуем использовать проводное соединение с сетевым оборудованием (по возможности исключить Wi-Fi).

5.Сервис корректно работает с браузерами:

Google Chrome (актуальная версия), Yandex-Браузер, Mozilla, Chromium, Vivaldi

Обязательно открыть порты UDP:16384 - 32768 для работы звука и видео.

6.Требования к настройкам сети:

Доступность портов по следующим адресам:

7.Корректная настройка прокси-сервера (при его наличии). Если используется проксисервер, то вам необходимо выполнить следующие настройки:

• разрешить keep-alive соединения к серверу
• настроить таймаут соединения так, чтобы оно было достаточно велико, для участия в вебинаре (60-120 минут)
• если на прокси-сервере включена фильтрация по MIME-типам данных, в список MIME-типов необходимо добавить тип "application/x-fcs"
• если на прокси-сервере имеется ограничение на размер скачиваемых данных, необходимо изменить его в зависимости от типа вебинара (например, для часа прослушивания голоса это около 15-20 мегабайт, для видео или трансляции экрана цифра может быть в несколько раз больше)

8.Вы можете подключиться к трансляции в режиме онлайн прямо с мобильного устройства в качестве участника. Используйте браузер Google Chrome. Вам будут доступны все функции (трансляция звука ведущего, показ презентации, чат и др.), кроме видео ведущего и показа рабочего стола.

1. Направьте анкету, которая расположена на последней странице программы в формате word на электронный адрес менеджера Центра межрегиональных коммуникаций или заполните регистрационную форму на сайте нажав на красную кнопку в правом верхнем углу "Регистрация на мероприятие". Если в перечне мероприятий в регистрационной форме нет выбранного вами вебинара, то выберите любой и в ячейке "Вопросы организаторам (дополнительная информация" напишите дату и название вебинара.

2. После направления анкеты в течение суток будет сформирован договор и выставлен счет.

3. Вам необходимо оплатить договор и направить нам платежное поручение по электронной почте, если согласована постоплата, то предоставить гарантийное письмо.

4. За 18 часов до начала вебинара вам будет на указанный в анкете электронный адрес направлено письмо с вложенным файлом, в котором будет размещена ссылка для окончательной регистрации на вебинар и перечень предстоящих вебинаров на наиболее важные темы.

5. Пройдите по этой ссылке и заполните короткую регистрационную форму, обращаем внимание, что ссылка для входа в комнату вебинара придет на тот адрес, который вы укажете в этой рег. форме. Если ссылка не пришла, то скорее всего у вас стоит спам-фильтр, проверьте папку "Спам". В крайнем случае заново заполните регистрационную форму и укажите личный электронный адрес.

6. Пройдите также тест оборудования, который будет предложен в последнем письме.

7. За 30 минут до начала вебинара пройдите по последней ссылке и вы попадете в комнату вебинара, проверте еще раз работает ли у вас звук и отображается ли презентация лектора.

Благодарим вас за участие и желаем приятного просмотра!